PPID USN Kolaka

Silakan isi form permohonan informasi di bawah ini dengan lengkap dan benar. Pastikan semua data yang dimasukkan sesuai dengan identitas dan kebutuhan informasi yang Anda perlukan.

Catatan: Permohonan informasi tidak dikenakan biaya. Biaya hanya dikenakan untuk fotokopi atau cetak dokumen.

Data Pemohon

Nama Lengkap *

NIK/No. Identitas *

Jenis Pemohon *

Pekerjaan

Alamat Lengkap *

No. Telepon/HP *

Informasi yang Dimohon

Rincian Informasi yang Dibutuhkan *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Cara Memperoleh Informasi *

Dokumen Pendukung

Upload Identitas (KTP/SIM/Paspor) *

Format: JPG, PNG, PDF. Maksimal 5MB

Pernyataan

Saya menyatakan bahwa semua data yang saya isi dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Saya memahami bahwa informasi yang saya peroleh akan digunakan sesuai dengan tujuan yang telah saya nyatakan.

Saya bersedia menanggung biaya fotokopi/cetak dokumen jika diperlukan sesuai tarif yang berlaku.

Portal PPID

Form Permohonan Informasi

Data Pemohon

Informasi yang Dimohon

Dokumen Pendukung

Pernyataan

Pengunjung

Tautan Cepat

Waktu Layanan

Informasi Kontak